- 찾아가는 도시재생대학 교육 신청서 -
교육신청 주민(대표)	성 명		성 별				나 이
	소 속	※ 소속이나 단체 없을 시 미기재			E-mail
	연락처
	주 소 (자택/직장)
모임 소개	주민모임명
	모임 결성년도					수강인원		00명 * 최소 수강인원 7 ~ 8명
	수강목적
	활동현황
	교육 이수경력	- 교육기관 : - 교육내용 :
요청사항	교육 희망 분야	예시) 도시재생의 이해, 공모사업 사례, 공동체 역량강화
	교육 희망일시 및 장소	- 일시 : * 최대 8시간 이내, 2회로 운영가능(회당 4시간) - 장소 :
위와 같이 인천광역시 도시재생지원센터의 ｢찾아가는 도시재생대학｣을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)
인천광역시도시재생지원센터장 귀하

※ 별첨  개인정보 수집·이용 동의서 1부.  끝.

< 개인정보 수집․이용 동의서 >

1. 본인은 인천광역시도시재생지원센터에서 주관하는 ⌜찾아가는 도시재생대학⌟ 신청과 관련하여 귀 센터가 본인에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 인천광역시 도시재생지원센터에 제공하는 것에 동의합니다.

2. 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부시 수업참여가 불가하며, 귀하의 개인정보는 본 교육종료 후 인천광역시 도시재생지원센터가 실시하는 각종 교육, 행사, 설문 등에 대한 안내에 활용 됨에 동의합니다.

4. 개인정보의 보유기간이 만료되면, 동의서와 수집, 이용된 모든 개인정보자료는 즉각 폐기됩니다. 보유기간은 수집·이용 동의일로부터 5년으로 최초일로부터 2년 이후부터는 요청 시 폐기가 가능합니다.

5. 또한, 개인정보 제공자가 본인의 개인정보에 변동사항이 있을 경우 인천광역시

도시재생지원센터에 정정 요구를 할 수 있습니다.

■ 개인정보 수집․이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 나이, 소속, 거주지, 연락처 등	설문, 행사 등 각종 안내전화/이메일/문자 발송, 수강생 이력관리	수집ㆍ이용 동의일로부터 5년

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의

- 개인정보 수집 및 이용 동의  :    (  동의함 □   동의하지 않음 □  )

- 개인정보 제3자 제공 동의    : (  동의함 □       동의하지 않음 □  )

※ 개인정보보호법 등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

년   월   일

개인정보 제공자 :            (인)