⌜인천광역시 도시재생대학 기본과정(3기) 참가 신청서⌟

접수번호		주최 측에서 추후 기재
성 명			성 별		생년월일				직 업
주 소	거주지
	직 장	※ 직장인이 아닐 경우 미기재
이메일 (E-mail)
소속/단체명		※ 소속이나 단체 없을 시 미기재
휴대전화
참가신청서 제출방법		▨ 이메일 : pierroo0820@imcd.co.kr ○ 문의처 : 교육기획팀 김봉규 차장 (032-260-5352) 김지호 차장 (032-260-5353) ※ 본 서식은 인천도시공사 홈페이지를 통해 다운로드 받으실 수 있습니다.

위와 같이「인천광역시 도시재생대학 기본과정(3기)」에 참가하고자 신청 합니다.

2019년      월      일

신청인                  (서명 또는 날인)

※ 붙임  개인정보 수집·이용 동의서 1부.  끝.

< 개인정보 수집․이용 동의서 >

1. 본인은 인천광역시 도시재생대학 기본과정(3기) 신청과 관련하여 인천광역시

도시재생지원센터가 본인에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 인천광역시 도시  재생지원센터 담당부서에 제공하는데 동의합니다.

2. 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 본인은 센터의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부 할 권리와 동의 거부시 수업에 참여 할 수 없다는 것을 인지하며, 본 개인정보는 수료증 발급 및 교육종료 후 인천광역시 도시재생지원센터가 실시하는 각종 교육, 행사, 설문 등에 대한 안내에 활용 됨에 동의합니다.

4. 개인정보처리 동의서의 사용 기간이 만료되면, 동의서와 수집, 이용된 모든 개인정보자료는 즉각 폐기됩니다.(사용 기간은 접수일로부터 5년이며 접수일로부터 2년 후 삭제 요청 가능)

5. 또한, 개인정보 제공자가 본인의 개인정보에 변동사항이 있을 경우 인천광역시

도시재생지원센터에 정정 요구를 할 수 있습니다.

■ 개인정보 수집․이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 거주지, 연락처 등	교육, 행사 등 각종 안내전화/이메일/문자 발송, 수강생 이력관리	수집ㆍ이용 동의일로부터 5년

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의

- 개인정보 수집 동의         : (  동의함 □       동의하지 않음 □  )

- 개인정보 이용 동의         : (  동의함 □       동의하지 않음 □  )

- 개인정보 제3자 제공 동의   : (  동의함 □       동의하지 않음 □  )

※ 개인정보보호법 등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2019년   월   일

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