[서식 1호] 맞춤형 컨설팅 신청서

접수번호
인천시 마을관리 사회적협동조합 맞춤형 컨설팅 신청서

1. 단체 개요

단체명
주 소
업 종					주요 사업	1 분야
						2 분야
사업자등록번호 /고유번호증					연락처
					팩스
설립년월				유급근로자수 (4대보험가입)		명	조합원수 ※해당기업만		명
대표자				휴대전화
				이메일
총괄책임자				휴대전화
				이메일
조직 유형	사회적 기업	유형	□ 사회적기업 □ 예비사회적기업
		인증유형	□ 일자리제공형 □ 사회서비스제공형 □ 혼합형 □ 기타형 □ 지역사회공헌형
	마을기업		□ 마을기업 □ 예비마을기업
	협동조합		□ 사업자(생산자)협동조합 □ 직원(노동자)협동조합, □소비자협동조합 □ 사회적 협동조합 □ 기타 :
	자활기업		□ 기초(시‧군) □ 광역
기업소개	조직미션 기업의 일반현황

2. 컨설팅 이력(※ 최근 3년 이력 기입)

컨설팅 경험	☑ 참여한 적 없음 □ 있음 (분야: 기간: 횟수: )
컨설팅 내역	기간	주관기관	컨설팅기관	컨설턴트	컨설팅 분야	컨설팅 주제
		예)진흥원,중소기업청			예) 기초 / 전문	예) 인사/노무, 세무/회계
		예)진흥원,중소기업청			예) 기초 / 전문	예) 인사/노무, 세무/회계
		예)진흥원,중소기업청			예) 기초 / 전문	예) 인사/노무, 세무/회계

3. 컨설팅 신청 분야 (※ 1개 분야만 선택 가능)

컨설팅 신청 분야		□ 회계 □ 세무 □ 임금/노무/노사관리 □ 법률 · 법무 □ 마케팅 □ 경영전략 □ 비즈니스모델/창업컨설팅 □ 기타 (구체적으로 명기)
희망 컨설턴트 및 컨설팅 수행기관		1순위		2순위	3순위
		1. 희망 컨설턴트 또는 컨설팅 수행기관과 매칭이 되지 않을 수도 있음 2. 희망 컨설턴트가 없을 시 공란 제출, 센터에서 매칭 진행
컨설팅 요청 사유		해결을 원하는 주요문제	※ 컨설팅 요청주제 및 신청하게 된 애로사항 등 특이사항 상세히 기입
		기대효과	※ 컨설팅 지원사업을 통해 얻고자 하는 바를 상세히 기입
본 신청기업은 신청서에 수록된 내용을 인지 및 동의하고, 기재 내용 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원사업 중단 등에 대해 이의가 없음을 확인하며 위와 같이 신청합니다.
25 년 월 일 기 업 명 : (인) 대 표 자 : (인) 인천광역시도시재생지원센터장 귀하
첨부서류	1. 개인정보제공 동의서 1부

[서식 2호] 개인정보제공 동의서

<개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서>

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조

■ 개인정보 수집 및 이용

인천광역시도시재생지원센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 『2025 인천시 마을관리협동조합 협의회』의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 센터의 지원사업 담당 부서

○ 개인정보의 이용 목적

- 지원사업 사업제안자의 기초자료를 확보, 여행자 보험 가입 등 원활한 사업 추진을 위함

○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 지원사업의 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 센터는 사업신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

■ 제 3자 정보 제공 동의

인천광역시도시재생지원센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 『2025 인천시 마을관리협동조합 협의회』의 공정한 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 센터가 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가

○ 사업관련 전문가

- 센터에서 본 사업 추진에 인력이 필요하거나 현장파견이 가능하다고 판단하는 전문인력

○ 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가 : 신청일로부터 사업운영 및 사후관리 종료일까지

□ 동의함                  □ 동의하지않음

2025년    월    일

대  표  자 :         (인)

인천광역시도시재생센터장 귀하