인천광역시미추홀구인사위원회 공고 제2019- 1  호

2019년 제1회 인천광역시미추홀구 지방임기제 공무원 임용시험 공고

2019년 제1회 인천광역시미추홀구 지방임기제공무원 임용시험 시행계획을 다음과 같이 공고합니다.

2019년  1월 18일

인천광역시미추홀구인사위원회위원장

1		관련근거

□「지방공무원법」제25조5(근무기간을 정하여 임용하는 공무원)

□「지방공무원 임용령」제21조3(임기제공무원의 임용절차 등)제2항제3호

2		임용분야 및 인원

임용분야 (임용부서)	임용직급	인원	기간	직무내용	비고
전산분야 (미디어홍보실)	시간선택제 임기제마급 (주35시간)	1명	2년	- 미추홀구에서 수행하는 각종 전산업무 - 전산망 운영관리(네트워크 장비 및 정보시스템 운영․관리) - 서버관리(Unix, Linux, Windows 등 서버 운영․관리) - 정보보안 운영관리(보안장비 및 보안S/W 운영․관리) - 기타 정보화 관련 업무(정보화교육 운영 등)
장애인전용주차 구역 운영 (노인장애인복지과)	시간선택제 임기제마급 (주35시간)	1명	2년	- 장애인전용주차구역 위반신고 민원처리 - 위반신고건에 대한 위반 여부 확인 및 과태료 부과 업무 - 장애인전용주차구역 현장 확인 및 주차단속 - 상습신고지역 계도활동 및 운영 홍보 등
교통유발부담금 부과․전산입력원 (교통정책과)	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간)	1명	2년	- 교통유발부담금 시설물조사 및 전산입력 - 정기분 및 수시분 부과․징수 및 체납 관리(압류 등) - 민원 상담 및 처리 등

임용분야 (임용부서)	임용직급	인원	기간	직무내용	비고
여객 및 화물자동차 운수사업관련업무 (자동차관리과)	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간) ※ 주간4일, 야간1일 민원에 따라 탄력근무	1명	2년	- 여객․화물자동차 운수사업 위반 행위 단속 및 행정처분 - 화물 유상운송 지도점검 및 행정처분, 화물 유가보조금 일반 등
환경개선부담금 부과․징수 관리 (환경보전과)	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간)	1명	2년	- 환경개선부담금 부과 경유차 대장정비 및 전산자료 구축 - 감면․면제 등 부과자료 정비 - 부과 및 징수관리(정기, 독촉) - 고지서 출력, 발송 - 체납자 차량 압류등록 및 해제말소 처리 - 민원 응대 및 자료관리 등
청년활동지원분야 (지혜로운시민실)	지방시간선택제 임기제라급 (주35시간)	1명	2년	- 청년창업 컨설팅 및 매니저 역할 수행 - 청년창업 지원기관(중기청 등) 및 기업과의 연계 - 청년일자리 지원기관(노동청 등) 및 기업과의 연계 - 청년들과 지속가능한 동행과 정주를 위한 방안 강구 - 청년정책 네트워크 활성화 등
문화콘텐츠 활성화분야 (지혜로운시민실)	지방시간선택제 임기제다급 (주35시간)	1명	2년	- 디지털문화 및 문화콘텐츠 기술개발의 촉진 및 제작지원 - 문화콘텐츠 관련 기업 관리 및 지원 - 창업지원 및 교육프로그램 운영 - 문화콘텐츠 전문인력 양성사업 - 「문화콘텐츠 전문인력 양성 및 취업지원」사업 청년 근로자 교육 등 - 문화산업진흥지구의 조성 및 활성화 등
	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간)	1명	2년	- 문화콘텐츠지원센터 시설 개보수 등 시설관리 - 문화콘텐츠지원센터 입주기업 임차료 등 회계업무 - 「문화콘텐츠 전문인력 양성 및 취업지원」청년근로자 취업관리 - 창업지원 및 교육프로그램 운영 보조 등
도시재생분야 (도시개발사업추진단)	지방시간선택제 임기제다급 (주35시간)	1명	2년	- 도시재생사업계획 수립 관련 사업지원 - 도시재생 네트워크 구축 및 교류사업 - 도시재생사업 시행, 추진 - 소규모 재생사업 발굴․컨설팅 지원 - 그밖에 도시재생사업을 위하여 필요한 사항 등

※ 업무실적 및 사업의 필요성에 따라 재계약하지 않을 수도 있으며 5년 범위에서 연장계약 가능

3		응시 자격요건

(기준일: 면접시험 예정일)

□ 「지방공무원법」제31조에 규정한 결격사유가 없고,「지방공무원 임용령」제65조 및 기타 법령에 의하여 응시자격이 정지당하지 아니한 사람

※ 지방공무원법 제31조 (결격사유)

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원    이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 「형법」 제303조 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제10조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

□ 연령제한 : ‘다’급 ⇒ 만 20세 이상 / ‘라’, ‘마’급 ⇒ 만 18세 이상

□ 성    별 : 제한없음(남자의 경우 병역을 필하였거나 면제된 사람)

□ 지역제한 : 제한없음

□ 자격기준

임용분야

임용직급

자  격  기  준

전산분야

(미디어홍보실)

지방시간선택제

임기제마급

(주35시간)

◯ 아래 전산 관련 산업기사 이상 자격증 1개 이상 소지자

<전산 관련 자격증 >

구분	자격증 분야
기술사	컴퓨터시스템응용, 정보통신, 정보관리
기사	전자계산기, 정보통신, 정보처리, 전자계산기조직응용, 정보보안
산업기사	전자계산기제어, 정보통신, 사무자동화, 정보처리, 정보보안

장애인전용주차

구역 운영

(노인장애인복지과)

지방시간선택제

임기제마급

(주35시간)

◯ 2종 보통이상 운전면허 소지자(운전 가능자)로,

1년 이상 임용예정 직무분야의 실무경력이 있는 사람

- 직무상 위법행위에 대한 과태료 부과 등 각종 행정     실무가 가능한 사람

※ 컴퓨터 관련 자격증(워드프로세서, 컴퓨터활용능력 등)    소지자 우대

<경력 인정범위> 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우

- 장애인 복지 관련 행정업무 경력

- 장애인전용주차구역 관련 행정업무 경력 또는 단속 경력

- 교통 위법행위 관련 행정업무 경력 또는 단속 경력

임용분야	임용직급	자 격 기 준
교통유발부담금 부과전산입력원 (교통정책과)	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간)	◯ 1년 이상 임용예정 직무분야의 실무경력이 있는 사람 - 교통유발부담금 행정실무가 가능한 사람
		<경력인정 범위> 교통유발부담금 관련 실무 경력(부과 및 전산입력 등)
여객 및 화물자동차 운수사업 관련업무 (자동차관리과)	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간) ※ 주간4일, 야간1일 민원에 따라 탄력근무	◯ 2종 보통이상 운전면허 소지자로, 1년 이상 임용예정 직무분야의 실무경력이 있는 사람 - 직무상 위법행위에 대한 행정처분 및 단속업무 자료 관리 등 행정실무가 가능한 사람
		<경력인정 범위> 교통 관련 위법행위 단속 실무 경력
환경개선부담금 부과․징수 관리 (환경보전과)	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간)	◯ 1년 이상 임용예정 직무분야 실무경력이 있는 사람
		<경력인정 범위> 지방자치단체에서 환경개선부담금 관련 실무 경력(부과․ 체납 자료관리 및 징수․압류해제 말소 등)
청년활동지원분야 (지혜로운시민실)	지방시간선택제 임기제라급 (주35시간)	◯ 다음 자격 요건 중 하나 이상을 갖춘 사람 - 고등학교를 졸업한 후 1년 이상 임용예정 직무분야에서 실무경력이 있는 사람 - 2년 이상 임용예정 직무 분야의 실무경력이 있는 사람 - 9급 또는 9급 상당이상의 공무원으로 1년 이상 임용예정분야에 실무경력이 있는 사람
		<경력인정 범위> 다음 자격요건 중 어느 하나에 해당하는 경우 - 청년활동가 또는 청년활동과 관련된 기관․단체에서 청년활동(청년 동아리 만들기 등 청년활동 커뮤니티 계획, 청년창업컨설팅, 청년활동 관련 자문․매니저, 청년활동 관련 행사 개최 등)에 관한 실무 경력 - 중앙행정기관 또는 지방자치단체의 청년활동 관련 부서에서 청년 활동 정책 관련 실무 경력
문화콘텐츠 활성화 (지혜로운시민실)	지방시간선택제 임기제다급 (주35시간)	○ 다음 자격 요건 중 하나 이상을 갖춘 사람 - 학사학위를 취득한 후 1년 이상 임용예정 분야의 실무경력이 있는 사람 - 3년 이상 임용예정 직무분야 실무경력이 있는 사람 - 8급 또는 8급 상당 이상의 공무원으로 2년 이상 임용예정 직무분야 실무경력이 있는 사람
		<경력인정 범위> 국가, 지방자치단체, 공공기관, 기업체, 단체, 대학, 연구소 등에서 문화콘텐츠 관련 실무 경력(기술개발, 제작, 영업 활동, 연구 활동, 인력양성, 경영지원 등)
	지방시간선택제 임기제마급 (주35시간)	○ 다음 자격 요건을 갖춘 사람 - 1년 이상 임용예정 분야의 실무경력이 있는 사람
		<경력인정 범위> 국가, 지방자치단체, 공공기관, 기업체, 단체, 대학, 연구소 등에서 문화콘텐츠 관련 실무 경력(기술개발, 제작, 영업 활동, 연구 활동, 인력양성, 경영지원 등)

임용분야	임용직급	자 격 기 준
도시재생분야 (도시개발사업추진단)	지방시간선택제 임기제다급 (주35시간)	◯ 다음 자격 요건 중 하나 이상을 갖춘 사람 - 학사학위를 취득한 후 1년 이상 임용예정 직무분야에서 실무경력이 있는 사람 - 3년 이상 임용예정 직무분야의 실무경력이 있는 사람 - 8급 또는 8급 상당 이상의 공무원으로서 2년 이상 임용예정 직무분야의 실무경력이 있는 사람 ※ 국토교통부, 지방자치단체 등 도시재생 관련 교육 이수자 우대
		<경력인정범위> 도시재생분야 실무경력(도시계획, 도시공학, 주거환경, 지역개발)

4		시험일정

응시원서접수	서류전형 합격자 발표 및 면접시험공고	면 접 시 험	최종합격자 발 표
2019.01.29(화)~01.31(목)	2019.02.08(금) 예정	2019.02.18(월)~02.20(수)예정	2019.02.22(금) 예정

※ 공고 및 발표는 인천광역시미추홀구 홈페이지(michu.incheon.kr/) 고시공고에 게시

5		시험방법

가. 1차 시험 : 서류전형

□ 해당 직무수행에 관련된 응시자의 자격․경력 등이 소정의 기준에 적합한지,

담당예정 직무의 현장수행적합 여부, 경력과의 관련 정도, 적응능력 및 활용

가능성 등을 1차 서면으로 심사하여 합격 결정

※ 서류전형 결과 적격자가 선발예정인원과 같을 경우 재공고 합니다.

나. 2차 시험 : 면접시험

□ 1차 시험 합격자를 대상으로 면접을 통하여 당해 직무수행에 필요한 능력 여부를 종합적으로 평가

※ 평정요소: 공무원으로서의 정신자세, 전문지식과 그 응용능력, 의사발표의 정확성과 논리성, 창의력․의지력과 발전가능성, 기타 예의․품행과 성실성

□ 불합격 기준에 해당되지 아니한 자 중에서 평정요소마다 각각 상(3), 중(2), 하(1)로  평정하여 합계 성적이 우수한 사람 순으로 합격자 결정

※ 불합격 기준: 위원의 과반수가 5개 평정요소 중 2개 항목 이상을 “하”로 평정한 경우와, 위원의 과반수가 어느 하나의 동일한 평정요소에 대하여 “하”로 평정한 경우

6		응시원서 교부 및 접수

□ 접수기간 : 2019. 1. 29(화) ~ 1. 31(목)[ 3일간 , 09:00 ~  18:00]

□ 접 수 처 : 인천광역시 미추홀구청 총무과 인사팀 (본관 2층)

□ 접수방법 : 방문접수

․ 방문접수는 접수기간 평일 근무시간(09:00 ~ 12:00, 13:00~18:00)내 접수

※ 응시원서 양식(응시원서, 이력서, 자기소개서 등)은 공고문에 첨부된 양식을 출력하여 사용

7		제출서류

가. 공통사항(필수 제출)

1. 응시원서(별지서식 1호) 1부- 본인 자필로 작성

․수수료 : 라․마급 5,000원 / 나․다급 7,000원

※ 인천광역시미추홀구 수입증지를 응시원서에 첨부/ 종합민원실 1번 창구

※ 접수일 현재 『국민기초생활 보장법』에 따른 수급자 또는 『한부모지원가족법』에 따른      보호대상자는 응시수수료가 면제되며, 접수 시 수입증지 대신 기초생활수급자증명서 및      한부모가족증명서를 첨부

2. 이력서(별지서식 2호) 1부

․이력서에 기재된 경력사항은 경력증명서 제출(증빙자료가 없는 경력은 인정하지 않음)

3. 자기소개서(별지서식 3호) 1부

4. 경력증명서 1부

․ 근무기간, 직위, 직급 및 담당업무를 정확히 기재(발급 확인자 서명 및 연락처 포함)

․ 경력증명서 기재사항이 모호할 경우 불이익을 받게 됨으로 본인이 해당 직무분야 및 해당 분야 주당 근무시간(예시 : 주 20시간)을 경력증명서 발급부서에서 직접 확인 기재 받아 제출해야 함→ 공공기관이 아닌 경우 발행기관의 사업자등록증 사본 또는 기타등록증․허가증 등 기업의 성격을 증명할 수 있는 증빙 첨부할 것

5. 직무수행계획서 1부

(전산분야, 청년활동지원분야, 문화콘텐츠 활성화분야, 도시재생분야만 해당)

6. 건강보험자격득실확인서 1부(국민건강보험공단 www.nhic.or.kr 에서 출력 가능)

7. 자격요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서(별지서식 5호) 1부

- 본인 자필로 작성

나. 개별사항(해당자에 한하여 제출)

1. 대학교(학사) 이상 졸업증명서 또는 학위증 사본 1부.

2. 자격증, 면허증 사본 1부(방문접수 시 반드시 원본 지참)

3. 기타 해당 직무분야에 관한 능력을 인정받을 수 있다고 응시자가 판단되는 자료(상훈, 연구실적, 논문, 저서 등) / 논문, 저서 등은 A4용지 3매 이내의 국문요지 첨부

※ 모든 서류는 원본(공고일 기준 6개월 이내 발급)으로 제출하여야 하며, 특히 외국어로 된 증빙자료(졸업, 경력증명서 등)의 경우 반드시 한글 번역본을 공증하여 제출 하여야함.

8		보 수

▄ ▄   ▄ ▄

임용분야	임용직급	연봉액	수 당	비 고
전산분야	지방시간선택제 임기제마급	17,288천원	「지방공무원 수당 등에 관한 규정」에 따른 각종 수당 별도 지급 ⇒ 가족수당, 자녀학비보조수당, 초과근무수당, 정액급식비, 직급보조비 등 예산의 범위 내 ※ 단, 연가보상비는 일반직공무원 지급일수와 동일 지급
장애인전용주차구역 운영	지방시간선택제임기제마급	17,043천원
교통유발부담금 부과전산입력원	지방시간선택제 임기제마급	19,824천원
여객 및 화물자동차 운수사업 관련업무	지방시간선택제 임기제마급	28,404천원
환경개선부담금 부과․징수 관리	지방시간선택제 임기제마급	16,848천원
청년활동지원분야	지방시간선택제 임기제라급	33,240천원
문화콘텐츠 활성화분야	지방시간선택제 임기제다급	37,286천원
	지방시간선택제 임기제마급	17,042천원
도시재생분야	지방시간선택제 임기제다급	36,627천원

9		기타사항

❍ 응시희망자는 자격요건 등이 적합한지를 철저히 검토한 후 출원하시기 바랍니다.

❍ 응시원서 등에 허위기재 또는 기재착오, 구비서류 미비나 미제출 등으로 인한 불이익은 응시자 본인의 책임으로 합니다.

❍ 접수된 서류는 반환하지 않으나, 원본으로 제출된 서류는 최종합격자 발표 후 1개월 이내 불합격자 중 희망자에 한하여 반환 가능하며,  합격 결정 후에도 제출된 서류에 허위사실이 있거나, 신원조사 등을 통하여 부적합한 결격사유가 있을 경우에는 합격 취소될 수 있습니다.

❍ 최종합격된 자의 임용포기, 합격취소, 임용결격사유 등으로 결원이 발생한 경우 합격자 발표일 부터 6개월 이내에 면접시험 불합격기준에 해당하지 않은 자 중에서 차순위자로 추가합격자를 결정할 수 있습니다.

❍ 응시자(서류전형결과 적격자)가 선발예정인원과 같거나 선발예정인원 보다 적을 경우(응시자가 없을 경우 포함)에는 원서접수일, 시험 실시일 등을 다시 정하여 재공고합니다.

❍ 응시자중 적격자가 없을 경우 선발하지 않을 수 있습니다.

❍ 면접시험, 합격자 발표일 등 시험일정은 사정에 따라 변경될 수 있습니다.

❍ 기타 자세한 사항은 아래의 연락처로 문의하여 주시기 바랍니다.

- 담당직무 관련

․ 전산분야 : 미디어홍보실 정보통계팀(032-880-4084)

․ 장애인전용주차구역 운영 : 노인장애인복지과 장애인시설팀(032-880-4311)

․ 교통유발부담금 부과․전산입력원

: 교통정책과 교통기획팀(032-880-4513)

․ 여객 및 화물자동차 운수사업 관련 업무

: 자동차관리과 운수행정팀 (032-880-4523)

․ 환경개선부담금 부과․징수 관리

: 환경보전과 환경기획팀(032-880-4594)

․ 청년활동지원 분야 : 지혜로운시민실 청년정책팀(032-880-7994)

․ 문화콘텐츠 활성화 분야 : 지혜로운시민실 청년정책팀(032-880-7994)

․ 도시재생분야 : 도새개발추진단 뉴딜사업팀(032-880-5965)

- 채용절차 관련 : 총무과 인사팀(032-880-4113)

「별지 제1호 서식」

응  시  원  서

본인은 인천광역시미추홀구(지방임기제공무원) 임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 해당 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년   월   일

인천광역시미추홀구인사위원회위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)			(한자)
주민 등록 번 호	-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )			인천광역시미추홀구 수입증지 첨부란
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (지방임기제공무원)임용시험

※응시번호			응시직급 (응시분야)
성명	(한글)		(한자)
20 년 월 일 인천광역시미추홀구인사위원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 지정된 시간까지 지정장소에 집결하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

○ 응시원서는 응시자 본인의 필체로 직접 작성합니다.

○ 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해 발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

〔예, 지방행정서기(일반임기제), 나급(시간선택제임기제) 등〕

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(○○분야, △△분야, □□분야 등)

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민 등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화: 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적 명을 기재

6. 응시수수료(수입증지) : 미추홀구청 민원실에서 아래 해당 금액의 수입증지를 구입

- 5급/가급 이상: 1만원,  6․7급/나급․다급: 7천원,  8․9급/라급․마급: 5천원

※ 인천광역시미추홀구 수입증지는 미추홀구청 종합민원실 1번 창구에서 판매

(종이수입증지 폐지로 인증기 갈음)

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

「별지 제2호 서식」

이    력    서

가. 공통사항
응시 번호			응시 분야		성 명
나. 응시자격 ※ 해당란에만 기재
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일		자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간		직 위		담당업무
학위	전공분야		학위 취득(예정)일		학위 종류
다. 우대사항 ※ 공고문의 자격기준 우대사항 해당자만 기재
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)

「별지 제3호 서식」

자기 소개서

지 원 동 기
성 장 과 정
경력 및 직무성과
기 타 사 항
20 . . . 응시자: (인)

※ 분량은 A4 용지 3매 이내(신명조 13포인트)로 컴퓨터 문서편집 프로그램(한글)을 이용하여 작성

※ 경력 및 직무성과의 경우 자기소개서에 기재한 경력별로 구분하여 세부적으로 작성

※ (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

「별지 제5호 서식」

자격 요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

인천광역시 미추홀구는 지방임기제 공무원 채용을 위해 아래와 같은

개인정보를 수집․이용합니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

-  채용심사를 위해 필요한 본인 및 심사자료 확인

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력․경력․자격사항 등

채용심사에 필요한 제반 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 응시원서 접수일로부터 1년

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을  경우 접수 제한, 채용심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

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20  년   월    일

생년월일 :                           성명 :             (서명)

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